1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;

2. Menetapkan bahwa di Banjarbaru, pada Tanggal 20 April 1968 telah meninggal dunia seorang Perempuan bernama : KASIYEM  karena sakit.

3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Catatan Sipil Kota Banjarbaru untuk mencatat tentang kematian tersebut dalam Buku register Catatan Sipil yang berlaku bagi Warganegara Indonesia dan sekaligus dapat menerbitkan akte kematian atas nama tersebut; 

4. Membebankan biaya perkara kepada Pemohon;